Formularz BUR – przed naborem


    DOFINANSOWANIE

    Aby przejść dalej należy potwierdzić, że zapoznano się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie, a także wyrazić zgodę na przetwarzanie danych.

    Zapoznałam/-em się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Usługi rozwojowe dla Wielkopolan”, Umowa o dofinansowanie nr RPWP.08.03.02-30-0007/22-00, który dostępny jest na stronie www.warp.org.

    Posiadam wiedzę, że podanie danych jest dobrowolne, jednak niezbędne dla realizacji celu przetwarzania, tj. przeprowadzenia procesu weryfikacji Formularza zgłoszeniowego oraz zawarcia i realizacji umowy. Podstawą przetwarzania danych jest...

    Kliknij, aby rozwinąć.

    ....moja zgoda, a w przypadku zawarcia umowy, fakt zawarcia umowy. Brak podania danych uniemożliwia realizację powyższego celu. Jestem świadomy/a, że przysługuje mi prawo do wycofania zgody w dowolnym momencie oraz że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Oświadczam, że jestem również świadomy/a, iż przysługuje mi prawo dostępu do danych, ich sprostowania, a także - w przypadku przewidzianych przepisami prawa - usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania oraz wniesienia skargi do organu nadzorczego, a także prawo do przenoszenia danych. Moje dane mogą być przetwarzane w okresie realizacji celu i obowiązywania zgody lub do czasów wniesienia ewentualnego sprzeciwu, wycofania zgody, a po tym czasie dla celów i przez okres oraz w zakresie wymaganym przepisami prawa, w celach archiwalnych i statystycznych oraz dla zabezpieczenia ewentualnych roszczeń. Moje dane nie będą przedmiotem sprzedaży, będą natomiast udostępnione podmiotom zewnętrznym, w tym podmiotom uprawnionym do przeprowadzenia kontroli, ewaluacji i monitoringu działalności WARP Sp. z o.o., nie będą w oparciu o nie podejmowane decyzje w sposób zautomatyzowany. Oświadczam że zapoznałem się z informacjami dotyczącymi przetwarzania danych osobowych w Spółce WARP z o.o. znajdującymi się na stronie internetowej www.warp.org.pl.


    I. Dane wnioskodawcy:

    Imię*

    Nazwisko*

    NIP (jeśli dotyczy)

    PESEL*

    Płeć* (uwaga: podczas naboru to pole uzupełni się automatycznie na bazie nr PESEL )

    Nr telefonu kontaktowego*

    Adres email*


    Adres zamieszkania

    Województwo* (lista rozwijana podczas naboru)

    Powiat* (lista rozwijana podczas naboru)

    Powiat* (lista rozwijana podczas naboru)

    Gmina* (lista rozwijana podczas naboru)

    Gmina* (lista rozwijana podczas naboru)

    Miejscowość*

    Kod pocztowy*

    Poczta*

    Ulica*

    Nr budynku*

    Nr lokalu


    II. Aktualny status potencjalnego Uczestnika Projektu oraz inne dane uzupełniające:


    Status na rynku pracy*
    (lista rozwijana podczas naboru)

    Miejsce zatrudnienia* (lista rozwijana podczas naboru)

    Wykonywany zawód* (lista rozwijana podczas naboru)


    Adres miejsca pracy:

    Nazwa instytucji/przedsiębiorstwa w którym Uczestnik Projektu jest zatrudniony*

    Województwo* (lista rozwijana podczas naboru)

    Powiat* (lista rozwijana podczas naboru)

    Powiat* (lista rozwijana podczas naboru)

    Gmina* (lista rozwijana podczas naboru)

    Gmina* (lista rozwijana podczas naboru)

    Miejscowość*

    Kod pocztowy*

    Poczta*

    Ulica*

    Nr budynku*

    Nr lokalu


    Osoba deklaruje, że planuje wejście/powrót na rynek pracy*:


    Dane uczelni/szkoły:
    Nazwa uczelni/szkoły*

    Województwo* (lista rozwijana podczas naboru)

    Powiat* (lista rozwijana podczas naboru)


    Powiat* (lista rozwijana podczas naboru)


    Gmina* (lista rozwijana podczas naboru)


    Gmina* (lista rozwijana podczas naboru)


    Miejscowość*

    Kod Pocztowy*

    Poczta*

    Ulica*

    Nr budynku*

    Nr lokalu


    Osoba z niepełnosprawnością*



    Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego podchodzenia*



    Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań*



    Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (np. obszary wiejskie, brak wykształcenia)*


    Wykształcenie*
    (lista rozwijana podczas naboru)


    III. Usługa rozwojowa dostępna w Bazie Usług Rozwojowych:

    Numer usługi*

    Nazwa podmiotu świadczącego usługę rozwojową*

    Miejsce szkolenia (miejscowość)*

    Termin rozpoczęcia usługi*

    Termin zakończenia usługi*

    Koszt usługi (brutto)*

    Koszt usługi (netto)*


    IV. Poziom dofinansowania i refundacja:

    Poziom dofinansowania (w procentach)*

    Kwota dofinansowania*


    Numer rachunku bankowego*


    Nazwa banku


    V. Oświadczenia

    Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, że wypełnienie Formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem do projektu i/lub przyznaniem dofinansowania.

    Oświadczam, że zostałem/- am pouczony/ -a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.

    Oświadczam, iż zapoznałem/-am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. „Usługi rozwojowe dla Wielkopolan”, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do jego przestrzegania.

    Oświadczam, że nie byłam/-em karana/-y za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych.

    Oświadczam, że nie zostałem/-am ukarany/-a karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (dalej „ufp”) (Dz.U.2022.1634). Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Beneficjenta o zakazach dostępu do środków o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ufp orzeczonych w stosunku do mnie w okresie realizacji projektu.

    Oświadczam, że nie zostałem/-am prawomocnie skazany/-a za przestępstwa składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych.

    Oświadczam, że nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (w tym w ramach umów cywilnoprawnych) z Beneficjentem/Partnerem oraz nie łączy mnie i nie łączył z Beneficjentem/Partnerem i/lub ich pracownikiem uczestniczącym w procesie rekrutacji: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli.

    Oświadczam, że zostałam/-em poinformowany/-a, że Projekt pn.: „Usługi rozwojowe dla Wielkopolan” jest dofinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020.

    Oświadczam, że nie posiadam zarejestrowanej działalności gospodarczej w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej oraz nie jestem wspólnikiem spółki cywilnej, jednoosobowej spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz wspólnikiem spółki jawnej, komandytowej lub partnerskiej.

    Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, że dofinansowanie usług rozwojowych ze środków EFS w ramach projektu PSF jest możliwe wyłącznie na usługi rozwojowe wpisane do BUR za pomocą Karty Usługi przez podmioty świadczące usługi rozwojowe spełniające wymogi, o których mowa w rozdziale 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju i Finansów z dnia z dnia 29 sierpnia 2017 r. w sprawie rejestru podmiotów świadczących usługi rozwojowe (Dz. U. z 2017 poz. 1678).

    Oświadczam, że nie korzystałem/-am i nie korzystam obecnie, jako osoba indywidualna i/lub jako pracownik skierowany przez pracodawcę, z takiej samej lub zbliżonej zakresem tematycznym usługi rozwojowej w ramach innych projektów realizowanych z udziałem dofinansowania. Jednocześnie wydatki związane z usługą rozwojową, o refundację których wnioskuję, nie zostaną ponownie sfinansowane ze środków publicznych.

    Oświadczam, że usługa rozwojowa, o którą wnioskuję spełnia wymagania, o których mowa w § 2 ust. 27 Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa, tj. dotyczy podnoszenia kompetencji (służącemu uzyskaniu kwalifikacji zawodowych) oraz uzyskiwania kwalifikacji zawodowych osób dorosłych zainteresowanych z własnej inicjatywy zdobyciem, uzupełnieniem lub podnoszeniem kompetencji lub kwalifikacji w zakresie zawodowym poprzez:
    a. programy walidacji i certyfikacji odpowiednich efektów uczenia się zdobytych w ramach edukacji formalnej, pozaformalnej oraz kształcenia nieformalnego, prowadzące do zdobycia kwalifikacji zawodowych,
    b. realizację pozaszkolnych form kształcenia ustawicznego, w tym wymienionych w art. 117 ust. 1a pkt 1, 2, 3 i 5 Prawa oświatowego.

    Oświadczam, że usługi rozwojowe nie są ukierunkowane na zaspokojenie konkretnych potrzeb pracodawcy u którego jestem zatrudniony.

    Oświadczam, że dofinansowanie nie zostanie przeznaczone na finansowanie kosztów usługi rozwojowej, która obejmuje koszty niezwiązane bezpośrednio z usługą rozwojową, w szczególności koszty środków trwałych przekazywanych uczestnikom projektu, koszty dojazdu i zakwaterowania, z wyłączeniem kosztów związanych z pokryciem specyficznych potrzeb osób z niepełnosprawnościami, które mogą zostać sfinansowane w ramach projektu PSF w ramach mechanizmu racjonalnych usprawnień, o którym mowa w Wytycznych Ministra Infrastruktury i Rozwoju w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014-2020.

    Oświadczam, że dofinansowanie nie zostanie przeznaczone na finansowanie kosztów usługi rozwojowej, której obowiązek przeprowadzenia na zajmowanym stanowisku pracy wynika z odrębnych przepisów prawa (np. wstępne i okresowe szkolenia z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy, szkolenia okresowe potwierdzające kwalifikacje na zajmowanym stanowisku pracy.

    Oświadczam, że dane zawarte w Formularzu zgłoszeniowym są prawdziwe i aktualne.

    Oświadczam, że wyrażam zgodę na komunikację drogą elektroniczną w postaci przesyłania pism i dokumentów na adres poczty elektronicznej wskazany w Formularzu zgłoszeniowym.

    Zgoda RODO(podczas naboru znajduje się na samym dole strony po lewej)

    Aby przesłać formularz należy wyrazić wszystkie wymagane zgody (odpowiedź ,,TAK'') w sekcji V. OŚWIADCZENIA, a także w pierwszej części formularza (przed sekcją I.)