Formularz BUR – przed naborem

I. Dane wnioskodawcy:

Imię* Nazwisko* NIP (jeśli dotyczy) nie posiadam PESEL* Płeć* (uwaga: podczas naboru to pole uzupełni się automatycznie na bazie nr PESEL) kobietamężczyzna Nr telefonu kontaktowego* Adres email*

Adres zamieszkania

Województwo* (lista rozwijana podczas naboru) —Proszę wybrać opcję—dolnośląskiekujawsko-pomorskielubelskielubuskiełódzkiemałopolskiemazowieckieopolskiepodkarpackiepodlaskiepomorskieśląskieświętokrzyskiewarmińsko-mazurskiewielkopolskiezachodniopomorskie Miejscowość* Kod pocztowy* Poczta* Ulica* Nr budynku* Nr lokalu

II. Aktualny status potencjalnego Uczestnika Projektu oraz inne dane uzupełniające:

Status na rynku pracy* (lista rozwijana podczas naboru) —Proszę wybrać opcję—osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy; osoba długotrwale bezrobotnaosoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów pracy; inneosoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy; osoba długotrwale bezrobotnaosoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy; inneosoba bierna zawodowo; osoba ucząca sięosoba bierna zawodowo; osoba nieuczestnicząca w kształceniu lub szkoleniuosoba bierna zawodowo; inneosoba pracująca
Osoba z niepełnosprawnością* TakNieOdmowa podania informacji
Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego podchodzenia* TakNieOdmowa podania informacji
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań* TakNie
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (np. obszary wiejskie, brak wykształcenia)* TakNieOdmowa podania informacji
Wykształcenie* (lista rozwijana podczas naboru) —Proszę wybrać opcję—niższe niż podstawowe (brak ukończonej szkoły)podstawowe (ukończona szkoła podstawowa)gimnazjalne (ukończone gimnazjum)ponadgimnazjalne (ukończone liceum/technikum/szkoła zawodowa)policealne (ukończone studium policealne)wyższe (ukończone studia licencjackie/inżynierskie/magisterskie)

III. Usługa rozwojowa dostępna w Bazie Usług Rozwojowych:

Numer usługi* Nazwa podmiotu świadczącego usługę rozwojową* Miejsce szkolenia (miejscowość)* Termin rozpoczęcia usługi* Termin zakończenia usługi* Koszt usługi (brutto)* Koszt usługi (netto)*

IV. Poziom dofinansowania i refundacja:

Poziom dofinansowania (w procentach)* Kwota dofinansowania*
Numer rachunku bankowego*
Nazwa banku

V. Oświadczenia

Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, że wypełnienie Formularza zgłoszeniowego nie jest jednoznaczne z zakwalifikowaniem do projektu i/lub przyznaniem dofinansowania. TAKNIE Oświadczam, że zostałem/- am pouczony/ -a o odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą. TAKNIE Oświadczam, iż zapoznałem/-am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. „Usługi rozwojowe dla Wielkopolan”, akceptuję jego warunki i zobowiązuję się do jego przestrzegania. TAKNIE Oświadczam, że nie byłam/-em karana/-y za przestępstwo skarbowe oraz korzystam w pełni z praw publicznych i posiadam pełną zdolność do czynności prawnych. TAKNIE Oświadczam, że nie zostałem/-am ukarany/-a karą zakazu dostępu do środków, o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (dalej „ufp”) (Dz.U.2022.1634). Jednocześnie zobowiązuję się do niezwłocznego powiadomienia Beneficjenta o zakazach dostępu do środków o których mowa w art. 5 ust. 3 pkt 1 i 4 ufp orzeczonych w stosunku do mnie w okresie realizacji projektu. TAKNIE Oświadczam, że nie zostałem/-am prawomocnie skazany/-a za przestępstwa składania fałszywych zeznań, przekupstwa, przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniężnemu i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu, przestępstwo skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych. TAKNIE Oświadczam, że nie pozostaję w stosunku pracy lub innym (w tym w ramach umów cywilnoprawnych) z Beneficjentem/Partnerem oraz nie łączy mnie i nie łączył z Beneficjentem/Partnerem i/lub ich pracownikiem uczestniczącym w procesie rekrutacji: związek małżeński, stosunek pokrewieństwa i powinowactwa i/lub związek z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli. TAKNIE Oświadczam, że zostałam/-em poinformowany/-a, że Projekt pn.: „Usługi rozwojowe dla Wielkopolan” jest dofinansowany z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020. TAKNIE Oświadczam, że nie posiadam zarejestrowanej działalności gospodarczej w Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej oraz nie jestem wspólnikiem spółki cywilnej, jednoosobowej spółki z ograniczoną odpowiedzialnością oraz wspólnikiem spółki jawnej, komandytowej lub partnerskiej. TAKNIE Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, że dofinansowanie usług rozwojowych ze środków EFS w ramach projektu PSF jest możliwe wyłącznie na usługi rozwojowe wpisane do BUR za pomocą Karty Usługi przez podmioty świadczące usługi rozwojowe spełniające wymogi, o których mowa w rozdziale 2 Rozporządzenia Ministra Rozwoju i Finansów z dnia z dnia 29 sierpnia 2017 r. w sprawie rejestru podmiotów świadczących usługi rozwojowe (Dz. U. z 2017 poz. 1678). TAKNIE Oświadczam, że nie korzystałem/-am i nie korzystam obecnie, jako osoba indywidualna i/lub jako pracownik skierowany przez pracodawcę, z takiej samej lub zbliżonej zakresem tematycznym usługi rozwojowej w ramach innych projektów realizowanych z udziałem dofinansowania. Jednocześnie wydatki związane z usługą rozwojową, o refundację których wnioskuję, nie zostaną ponownie sfinansowane ze środków publicznych. TAKNIE Oświadczam, że usługa rozwojowa, o którą wnioskuję spełnia wymagania, o których mowa w § 2 ust. 27 Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa, tj. dotyczy podnoszenia kompetencji (służącemu uzyskaniu kwalifikacji zawodowych) oraz uzyskiwania kwalifikacji zawodowych osób dorosłych zainteresowanych z własnej inicjatywy zdobyciem, uzupełnieniem lub podnoszeniem kompetencji lub kwalifikacji w zakresie zawodowym poprzez: a. programy walidacji i certyfikacji odpowiednich efektów uczenia się zdobytych w ramach edukacji formalnej, pozaformalnej oraz kształcenia nieformalnego, prowadzące do zdobycia kwalifikacji zawodowych, b. realizację pozaszkolnych form kształcenia ustawicznego, w tym wymienionych w art. 117 ust. 1a pkt 1, 2, 3 i 5 Prawa oświatowego. TAKNIE Oświadczam, że usługi rozwojowe nie są ukierunkowane na zaspokojenie konkretnych potrzeb pracodawcy u którego jestem zatrudniony. TAKNIE Oświadczam, że dofinansowanie nie zostanie przeznaczone na finansowanie kosztów usługi rozwojowej, która obejmuje koszty niezwiązane bezpośrednio z usługą rozwojową, w szczególności koszty środków trwałych przekazywanych uczestnikom projektu, koszty dojazdu i zakwaterowania, z wyłączeniem kosztów związanych z pokryciem specyficznych potrzeb osób z niepełnosprawnościami, które mogą zostać sfinansowane w ramach projektu PSF w ramach mechanizmu racjonalnych usprawnień, o którym mowa w Wytycznych Ministra Infrastruktury i Rozwoju w zakresie realizacji zasady równości szans i niedyskryminacji, w tym dostępności dla osób z niepełnosprawnościami oraz zasady równości szans kobiet i mężczyzn w ramach funduszy unijnych na lata 2014-2020. TAKNIE Oświadczam, że dofinansowanie nie zostanie przeznaczone na finansowanie kosztów usługi rozwojowej, której obowiązek przeprowadzenia na zajmowanym stanowisku pracy wynika z odrębnych przepisów prawa (np. wstępne i okresowe szkolenia z zakresu bezpieczeństwa i higieny pracy, szkolenia okresowe potwierdzające kwalifikacje na zajmowanym stanowisku pracy. TAKNIE Oświadczam, że dane zawarte w Formularzu zgłoszeniowym są prawdziwe i aktualne. TAKNIE Oświadczam, że wyrażam zgodę na komunikację drogą elektroniczną w postaci przesyłania pism i dokumentów na adres poczty elektronicznej wskazany w Formularzu zgłoszeniowym. TAKNIE Zgoda RODO (podczas naboru znajduje się na samym dole strony po lewej) TAKNIE